様式第１号（第４条関係）
伊達市教育委員会　
地域クラブ入会届
伊達市地域クラブの趣旨に賛同し、入会を次のとおり申し込みます。
入会希望年月日	年　　　月　　　日	
入会希望種目		
		
フリガナ		
生徒氏名		
学校名・学年	伊達市立　　　　中学校　　第　　学年	
生年月日	　　　　　年　　月　　日　　　　歳
（入会する年度の４月１日時点の年齢）	
フリガナ		
保護者氏名		
住所	〒　　　－
	
緊急連絡先	①　　　　－　　　　－　　　　　（続柄　　　）
②　　　　－　　　　－　　　　　（続柄　　　）
③　　　　－　　　　－　　　　　（続柄　　　）	
写真等の活用許諾
地域クラブ活動の取材、報告書等の作成時の名前や写真の活用等について右記より選択してください。	

□　承諾します。　　　□　承諾しません。	
クラブ活動を行う上で、心配なこと等があれば、お書きください。