様式第２号（第５条関係）
伊達市教育委員会　
地域クラブ退会届
伊達市地域クラブを退会したいので、次のとおり届け出ます。
退会希望年月日	年　　　月　　　日	
退会希望種目		
		
フリガナ		
生徒氏名		
学校名・学年	伊達市立　　　　中学校　　第　　学年	
生年月日	　　　　　年　　月　　日　　　　歳
（退会する年度の４月１日時点の年齢）	
フリガナ		
保護者氏名